蘇人社（L）[2009]126號

各市、縣（市）勞動和社會保障局、機(jī)構(gòu)編制委員會辦公室、財(cái)政局、衛(wèi)生局、民政局，各保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會：

　　近年來，全省基本醫(yī)療保障制度建設(shè)取得了較快進(jìn)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）制度全面建立，參保覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高，有效減輕了參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的要求相比，仍然面臨著完善提高、持續(xù)健康發(fā)展的艱巨任務(wù)。為適應(yīng)日益發(fā)展的新形勢要求，根據(jù)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)文件精神，結(jié)合實(shí)際，對加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保障制度建設(shè)提出如下意見。

　　一、總體目標(biāo)和基本原則

　　（一）總體目標(biāo)。建立健全多層次基本醫(yī)療保障體系。到2011年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保率均穩(wěn)定在95%以上。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌全面建立，醫(yī)療保障水平不斷提高，參保人員個人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。強(qiáng)化基金監(jiān)管和支付管理，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金制度，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次逐步提高，統(tǒng)籌基金的共濟(jì)能力和保障能力得到加強(qiáng)。到2020年，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，醫(yī)療保障體系進(jìn)一步健全。

　�。ǘ�）基本原則。堅(jiān)持以人為本，普惠于民，努力實(shí)現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)。堅(jiān)持以滿足不同人群基本醫(yī)療保障需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，努力減輕個人負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持合理確定基金的支付范圍和報(bào)銷比例，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，協(xié)同推進(jìn)，做好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)等銜接，促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　二、擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面

　�。ㄈ�）進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度。深入貫徹落實(shí)國家、省有關(guān)文件精神，完善職工醫(yī)保政策，努力擴(kuò)大覆蓋面。采取多種措施，促進(jìn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、就業(yè)困難人員和農(nóng)民工參保。全面解決關(guān)閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保障問題，各地要通過破產(chǎn)企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)、企業(yè)集團(tuán)或主管部門統(tǒng)籌調(diào)劑和政府投入等多渠道籌資，幫助困難和破產(chǎn)關(guān)閉國有集體企業(yè)退休人員參加職工醫(yī)保。同時，統(tǒng)籌解決困難企業(yè)職工基本醫(yī)療保障問題。政府對符合《中華人民共和國就業(yè)促進(jìn)法》和《江蘇省實(shí)施〈中華人民共和國就業(yè)促進(jìn)法〉辦法》規(guī)定的就業(yè)困難人員參加職工醫(yī)保給予補(bǔ)助。2010年底，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入職工醫(yī)保，確有困難的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報(bào)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，參加居民醫(yī)保。

　　簽訂勞動合同并與用人單位建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任，將其納入職工醫(yī)保制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加務(wù)工所在地的居民醫(yī)�；驊艏�所在地的新農(nóng)合。

　�。ㄋ模╈柟贪l(fā)展居民醫(yī)保制度。按照國家和省關(guān)于推進(jìn)居民醫(yī)保工作的總體要求，切實(shí)將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入居民醫(yī)保，鞏固和擴(kuò)大覆蓋面。2009年底將在校的各類全日制高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生，按照屬地管理原則，統(tǒng)一納入所在地居民醫(yī)保制度體系。要不斷完善政策措施，將參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍，提高受益面，吸引居民參保；建立繳費(fèi)年限與待遇享受相掛鉤的激勵機(jī)制，促進(jìn)參保對象連續(xù)參保。

　�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)醫(yī)療保障制度間有效銜接。要按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的目標(biāo)，做好職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之間的協(xié)調(diào)和銜接，逐步縮小在政策規(guī)定、支付標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等之間的差距，促進(jìn)各制度覆蓋人群、保障內(nèi)容、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等方面的有效銜接。同時，要統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度的銜接，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的持續(xù)健康發(fā)展。

    三、提高基本醫(yī)療保障水平

　�。�六）逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。建立國家、單位、個人（家庭）責(zé)任明確，分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制。到2010年，各級財(cái)政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高到每人每年不低于120元，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用增長等因素，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例，并建立穩(wěn)定的籌資動態(tài)增長機(jī)制，財(cái)政補(bǔ)貼向困難人群傾斜。省財(cái)政對經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)困難破產(chǎn)關(guān)閉國有集體企業(yè)退休人員參加職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保給予重點(diǎn)補(bǔ)助。

　�。ㄆ撸┲鸩教岣弑Ｕ纤�平。進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇支付政策，合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)和個人支付比例，逐步擴(kuò)大和提高統(tǒng)籌基金的支付范圍和報(bào)銷比例。2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員制度規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和60%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資和居民年人均可支配收入的6倍以上。隨著保障水平不斷提高，逐步取消最高支付限額。

　　（八）全面推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)居民醫(yī)保基金支付能力，在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用支出的基礎(chǔ)上，到2010年底，各地要全面建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，將參保居民門診小病醫(yī)療費(fèi)用和符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入基金支付范圍。門診統(tǒng)籌可以單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，具體由各地根據(jù)實(shí)際合理確定。開展門診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和中醫(yī)藥服務(wù)。要積極探索適合門診統(tǒng)籌費(fèi)用控制的結(jié)算管理辦法，有效控制門診醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用。有條件的地區(qū)可以探索改革職工醫(yī)保個人賬戶使用辦法，實(shí)行職工醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌，通過統(tǒng)籌共濟(jì)的方式有效解決參保職工門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題。

　　四、強(qiáng)化醫(yī)�；�金監(jiān)管

　�。ň牛┩晟苹�金收支運(yùn)行管理制度。要按年度編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保人員收入水平、覆蓋面、籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮參保人員年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。要建立醫(yī)�；�金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)，加強(qiáng)對醫(yī)�；�金運(yùn)行情況分析。剔除一次性預(yù)繳醫(yī)保費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上控制在6－9個月平均支付水平。累計(jì)結(jié)余超過15個月的，為結(jié)余過多狀態(tài)，低于3個月的，為結(jié)余不足狀態(tài)。居民醫(yī)保的當(dāng)年基金結(jié)余率超過15％或累計(jì)結(jié)余超過4個月平均支付水平的為過多狀態(tài)。連續(xù)2年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余處于過多狀態(tài)的統(tǒng)籌地區(qū)，要在加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管的基礎(chǔ)上，通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計(jì)結(jié)余率。同時，要重視統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，通過查找原因、改革結(jié)算方式、調(diào)整待遇政策、強(qiáng)化支出管理等辦法，控制費(fèi)用支出增長，確�；�金收支平衡。

　�。ㄊ�）加強(qiáng)基金監(jiān)管。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，合理設(shè)置部門崗位及其職責(zé)權(quán)限，形成部門、崗位和業(yè)務(wù)相互制衡與監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立激勵與懲戒并重的約束機(jī)制。建立醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐防范機(jī)制，防范并及時查處騙保等欺詐行為。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付稽核，探索多部門聯(lián)合方式，有效查處欺詐冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇行為。建立社會監(jiān)督機(jī)制和基金運(yùn)行情況披露制度，接受社會各界監(jiān)督。

　　五、提高醫(yī)療保障管理服務(wù)水平

　　（十一）完善醫(yī)�；�金支付方式。探索總額預(yù)付、定額付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的綜合付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和費(fèi)用控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療服務(wù)成本，促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先選擇和合理使用。積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品及特殊醫(yī)用耗材供應(yīng)商的談判機(jī)制，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和特殊醫(yī)用材料的結(jié)算價(jià)格和付費(fèi)方式，加強(qiáng)醫(yī)用特殊耗材及植（介）入類醫(yī)療器械使用環(huán)節(jié)的控制和管理，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)、藥品和特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用的制約作用。

　�。ㄊ�二）提高定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)利用效率。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，將符合條件的社會力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，全面推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店信用等級評定制度，實(shí)行分類管理。完善醫(yī)藥費(fèi)用信息公開制度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店規(guī)范服務(wù)、合理收費(fèi)。健全就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)體系，充分利用衛(wèi)生和醫(yī)藥行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量提高。

　�。ㄊ�三）做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。制定未達(dá)到國家法定退休年齡的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的企業(yè)職工等就業(yè)人員跨地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。規(guī)定跨地區(qū)流動就業(yè)人員在3個月內(nèi)及時接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，各地要承認(rèn)其原有參保年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，不得設(shè)立等待期，實(shí)現(xiàn)同城、同制度、同保障待遇。建立省級醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)信息管理平臺，2010年底前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為參保人員異地就醫(yī)提供便捷高效的結(jié)算服務(wù)。

　�。ㄊ�四）逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。各地要積極探索實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保更高統(tǒng)籌層次范圍內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)的“五統(tǒng)一”�；�本建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)金制度。各統(tǒng)籌地區(qū)可按當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌集總額的5％提取風(fēng)險(xiǎn)金，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)金達(dá)到6個月的平均支付水平后停止籌集。風(fēng)險(xiǎn)金單獨(dú)列帳，由各統(tǒng)籌地區(qū)管理，主要用于緩解人口老齡化等重大疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

　　（十五）發(fā)揮多種形式的補(bǔ)充保障作用。在堅(jiān)持基本醫(yī)療保障制度為主體情況下，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康產(chǎn)品，發(fā)揮其制度外的補(bǔ)充保障作用，滿足群眾多樣化的健康保障需求；企業(yè)和個人可以參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療保障需求；開展多種形式的醫(yī)療互助活動，鼓勵和引導(dǎo)各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助。在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，探索以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。委托經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)，應(yīng)當(dāng)簽訂委托管理合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)。

　　六、加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理能力建設(shè)

　�。ㄊ�六）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。按照醫(yī)療保障全覆蓋的要求和人員編制分級管理的原則，根據(jù)服務(wù)對象和服務(wù)質(zhì)量，合理核定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制，充分發(fā)揮其履行公共服務(wù)的職能。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)符合參照公務(wù)員法管理相關(guān)條件的，經(jīng)審批可參照公務(wù)員管理。創(chuàng)新經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用人機(jī)制，完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員專業(yè)結(jié)構(gòu)，鼓勵引進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)等專業(yè)人才，探索實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦人員分類管理辦法。

　　（十七）建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。落實(shí)政府對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的保障政策，對開展正常工作、探索購買醫(yī)療保障服務(wù)、建立完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)等所需必要經(jīng)費(fèi)和應(yīng)由政府承擔(dān)的基本建設(shè)投資納入同級財(cái)政預(yù)算安排，確保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效運(yùn)行和履行服務(wù)職能。

　�。ㄊ�八）加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)平臺建設(shè)。加強(qiáng)基層社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)功能。建立和完善以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為管理主體，街道社區(qū)勞動保障所（站）為服務(wù)平臺的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)格化，方便參保人員在社區(qū)就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。擴(kuò)大街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）的職能，將醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作納入服務(wù)范圍，配備相關(guān)的人員、設(shè)備和經(jīng)費(fèi)。加強(qiáng)對基層醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核，向基層服務(wù)機(jī)構(gòu)提供政策、技術(shù)、管理和服務(wù)支持。有條件的大型企事業(yè)單位和學(xué)校應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)。同時，加快建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、覆蓋全部參保人員的信息處理系統(tǒng)，將網(wǎng)絡(luò)終端延伸到各級經(jīng)辦平臺和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保主要業(yè)務(wù)的全程信息化處理。加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度間的銜接，努力實(shí)現(xiàn)資源共享、信息互通、結(jié)算同步。

　　七、加強(qiáng)對醫(yī)療保障制度建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)

　�。ㄊ�九）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，關(guān)系到解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，是重大的民生問題，各級黨委政府要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大工作的指導(dǎo)力度。各級勞動保障部門要按照文件精神積極會同相關(guān)部門組織制定具體實(shí)施方案和有關(guān)配套措施，明確牽頭組織的工作責(zé)任；財(cái)政部門要完善補(bǔ)助辦法，建立健全投入機(jī)制，提高財(cái)政資金使用效益；機(jī)構(gòu)編制部門要根據(jù)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)需要合理配置機(jī)構(gòu)編制。其他相關(guān)部門都要積極配合，為推進(jìn)全省醫(yī)療保障制度建設(shè)提供有力支撐。
 

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二00九年十二月十五日